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    中國醫療供給側改革
    2019-04-20 全球品牌網  毛壽龍

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    對于醫療資源配置的公正與效率問題,學者們習慣于從宏觀和微觀兩個維度來分析。從管理學的效率來講,醫院如果總是留一定數量的空床位,就能解決各種各樣的問題,便是有效率的。從經濟學效率來講,所有床位都用上了才是有效率的。但直覺告訴我們,這是錯的。因為在市場中,沒有充分利用的東西很多,而且也未必是浪費。比如出租車肯定是有空駛的,而四個座位肯定不一定是坐滿的,大多數座位沒有充分用起來。道路上通常不是擠滿了車,而一旦充分利用道路了,我們稱之為堵車。我們學者有很多書,不可能都看完,或者充分發揮這些書的作用。我們每個人每天的精力和才華,也不可能都利用到極點。如果真的利用完了,那也是一個很糟糕的事情。但是,追求床位能夠普遍利用,醫生一直滿負荷運作,卻一直是衛生部門追求的效率目標。

    “效率”從宏觀來看好像是客觀的,但從微觀來看其實不是客觀的。從具體角度來說,具有很強的主觀性,涉及到不同商業模式的選擇。比如餐館老板會計算收停車費是否對餐館運營更有效率,銀行老板會考慮是否取號收費,按什么分類取號更有效率,VIP的設置就是這樣一種安排。醫院是否要收掛號費,收多少,將掛號費和收小費、服務費相比較,哪個更有效,若將這些因素作為醫院的商業模式來考慮,實際上就只是各個醫院不同的商業模式選擇而已。高掛號費、高職稱就是優質醫療嗎?從主觀上來說,是不一定的。什么叫好醫生?好醫生是指能醫好病人,醫術高明,而不是職稱高,掛號費高。現在從管理上來說,醫生看病收取紅包是腐敗,但從商業模式的選擇來說,又帶有一定的必然性。因為醫療本身是服務業,既然是服務業,醫生態度好,治療效果好,拿到紅包,跟美國飯館服務員拿小費差不多。

    天則經濟研究所的報告稱,行政配置資源、特權分配、價格管制都會導致資源配置的無效率,這是正確的。因為行政配置資源,往往從外在的指標進行管制,如數量、價格、戶籍等。不同部門都有管制的抓手,在醫療部門,其抓手就是控制床位數量,限制醫療服務和醫藥價格,管理醫護人員編制,制定行政級別。

    現在醫療領域的很多問題,如掛號費不合理、紅包問題、床位嚴重不足的問題,這些其實都是管出來的問題。因為有行政管理,就不可能讓醫院自由選擇自己的商業模式。有行政管理,就需要有相關的抓手,而有抓手就會導致相關的問題。我們必須從治理結構的角度來重新認識這些問題,才能解決它們。下面我來探討一下一般的治理秩序,醫療服務的秩序定位,以及治理之道的變革問題。

    從秩序的角度來說,我們每個人都生活在特定的秩序中。我們都有自己的生活圈子,那是原始的社會秩序,范圍比較小,人與人之間很熟,有很多情感交流。與此相對的是擴展社會,規模大,人與人之間存在比較正式的關系結構,既高度流動,又有一定穩定性。在這種社會中,需要用符號來識別人,需要姓名、身份證來確認你是誰,需要居住地址,知道你是哪個地方的人,人與人之間比較冷漠,很少情感交流。此外,還有更大范圍的國家秩序、官僚秩序和市場秩序。

    在國家秩序中,“王”有特權可殺掉任何人,誰都不可以“妄議”他,即使他說錯什么話臣民也要歌頌他,說錯的話、做錯的事,要往對的方向理解。官僚秩序也是等級秩序,官大一級壓死人。市場秩序則是一種擴展的秩序,是在自由交易的基礎上形成的扁平化的交易和合作秩序,同時隨著交易范圍在全世界的擴張,市場秩序也在擴張。

    醫療服務和上述的各種秩序都有關系。在原初秩序中,家庭是醫療的基本消費單位,也是基本的決策單位、支付單位、責任單位。政府制定醫療政策需要考慮家庭單位,需要考慮醫療服務的社會資本

    走出原初社會,在擴展社會中,每個人都是抽象的人,規則中的人,需要有正式的規則來界定權利和責任,需要有公共的機構來提供公共的服務。假如我們在馬路上看見一個人生病了,首先是聯系他的家人、親戚或者朋友,若這種原始社會秩序沒有,就只能依靠擴展社會的正式救助機制,比如紅十字會、保險公司等。這種秩序相對比較穩定,實際上就是擴展社會的互助機制。它類似于原初社會,但規模比原初社會大,專業化以及集中資源的能力、可負擔力,都要比原初社會大,這就給予人更多的醫療保障。而國家官僚秩序的醫療保障,有時可能不如原初社會和擴展社會的醫療保障。在這個意義上,養老金與其交給國家,不如交給家庭、家族或者社區。

    當然,醫療服務自身也有很大的特點,使得醫療既具有科學性,又具有服務性,而這兩點經常界限模糊,很難區分。它是科學,意味著很多東西都在探索中,沒有定論。由于科學具有不確定性,所以科學家有時并不承擔責任。比如吃一種藥,病卻沒有好,一般來說藥費是不退的。但如果看電影沒有看成,飛機誤點了,經營者卻要承擔責任,至少是退票。這說明,醫療服務作為科學,與一般的服務是有差別的。

    雖然醫療也是服務,但如果政府非要對醫療像對一般服務那樣管理,并在科學和服務之間強行拉一條界限,就可能會帶來不好的結果。例如,政府規定新藥如果沒有嚴格的臨床試驗結果,就不能用于臨床,這看起來是確保了服務,其實卻損害了很多病人的利益。我們假定某個新藥有10%的把握能夠治好致命的疾病,但90%的概率不可控,政府肯定不會讓其廣泛用于臨床。結果可能是,1萬個人都去世了,而本來其中1000個人是能夠救活的。政府的嚴格管制,雖然讓9000人避免成為試驗品,但結果是這9000人一樣離開了人世,還讓另外一千人失去了活命的機會。這個時候,應該考慮的是,政府不能替代病人及其家屬和科學家來進行決策。科學上的事情,應該由科學家來決策。是否接受有風險的醫療服務,由病人來決策,病人無法做決策時,則由家人來決策并承擔責任。在這個過程中,病人和醫生是最終的決策和責任單位。政府可以起到輔助性的作用,但不能替代他們,從而讓醫學的進步和服務的發展,能夠有一個多樣性的機制。

    實踐表明,現代醫學專業性強,有嚴格的操作規程,需要經過長期的培訓,需要臨床實習,當很長時間的全科醫生,然后變成專業的醫生。就病人來說,在醫療的專業秩序中,病人需要有知情權,即使重病限制病人的知情權,家屬也肯定要有知情權和選擇權。對醫生來說,最重要的是相關的免責權。比如,動手術前家屬要簽字,但麻醉的時候若出現問題,歸為麻醉事故,醫生就可免責。

    醫療秩序作為一種專業秩序,是一種內在的秩序,醫生職業選擇的時候是有良心的,有對生命的敬畏。每一個醫生其實都可以融入到這個專業秩序里去,只要花功夫好好學習,即使不好好學習,久病也能成良醫,給人提供比較好的健康咨詢。好病人則要了解自己的身體狀況,了解自己的感覺,自己對生命的重視程度。從秩序角度來說,病人享受更多的選擇權、決定權,而不是因為缺乏一個床位而不得不延遲乃至放棄治療,病人就是內在秩序的一個組成部分。醫生和病人,就會形成一個良好的權力和責任結構。這是自由的醫生和自由的病人共同形成的自發秩序。

    而醫療作為一種管理的秩序,就可能是一種外在的強加秩序。內在秩序可能存在病人和醫生之間的信息不對稱問題,但這種信息不對稱是可以內在解決的。如果政府要通過管制來解決信息不對稱問題,就會破壞這種內在的解決機制。比如病人的確很難了解醫生的質量,政府就把醫院和醫生都分為三六九等,這看起來好像便于病人選擇,其實反而遮蔽了醫生的真實水平。因為這樣一來,醫生就紛紛去努力滿足行政的標準,而不是真正的醫療的標準。很多好醫生完全可以跨國執業,但政府外在的強制秩序使得這種可能性幾乎沒有了。中國則干脆不讓醫生異地行醫。這顯然不利于良好的醫療秩序。顯然,外在強加的秩序,只是符合行政標準的秩序。醫療改革需要讓這種秩序讓位于醫療內在的秩序,讓醫學真正成為科學,成為專業,而不是行政管制的對象。

    行政管制,可以用中國古代兵的秩序、帝國秩序來類比。皇帝是至高無上的,那么皇帝的御醫,也不是一般的醫生。曹操得了頭疼病,華佗就拿著手術刀去給曹操看病。華佗看了之后,提出一個治療方案,要劈開曹操的腦袋看看才能治療。醫療方案一出,曹操就認為華佗是刺客,一代名醫就此喪生在曹操刀下。所以在兵的秩序里,伴君如伴虎,這也同樣適用于御醫。

    在這種情況下,醫生資源是根據兵的秩序來配置的,醫生要生存,要活命,就意味著他們一定要有策略行為,一定會回避有風險的手術,不愿意嘗試新藥,凡事都求保險。同時在治療方面也容易出現過度用藥,用好藥,用貴藥,遇到像曹操一樣的病人,就將最普通的藥翻一百倍價格賣給他,而且報喜不報憂,即便皇帝病情加重,也會謊稱皇帝的身體快好了。

    現代國家的核心不再是兵的秩序。但官僚秩序仍然有兵的特征,差別是多了一個專業化的官僚部門,即技術官僚部門。技術官僚的特點是存在等級制和身份制。

    在中國,醫療衛生部門進行嚴格的行政管理,醫院分行政級別,醫生也有行政級別,還有技術級別。醫院由行政主管管理,公務員一個系統,事業單位一個系統,然后是不入流的市場部門,還有黑市存在。在醫院這個事業單位內,還有行政系統、后勤系統。專業醫護系統,醫生只是其中比較重要的一個系統,但行政地位未必是最核心的。專業醫生和醫護系統走技術級別,其他走行政級別。

    醫生在這種行政秩序下,也會有自己的策略選擇:第一種策略是努力去當官。當官就意味掌握了一切資源,但這勢必會影響到其醫療的專業水平。第二種是努力去當好醫生,同時寫論文,寫書,爭取各種榮譽稱號,以提高自己的職稱。這種醫生會寫文章,但未必醫術高明,因為多寫文章顯然會影響醫術。第三種是想盡辦法去創造別的收入。醫生變成了官僚企業家,其醫術顯然也會受影響,甚至醫德都會受到影響。

    就這樣,醫療服務里原始的自然秩序,就先被兵秩序破壞了,然后又被官僚秩序破壞壞了。現在我們來看看市場的秩序。

    在中國,醫療系統行政化,醫生行政化,經營模式則準市場化,其結果是醫療系統有了很大的發展,但依然處于被高度抑制的狀態。一方面看病貴,看病難,另一方面醫生都十分勞累,同時,很多醫學院的學生還找不到工作,需要改行。

    在當前,中國有醫療保險市場,但保險市場是官僚的,投融資市場包括醫院產權市場、醫生勞務市場都沒有發展起來。醫生勞務市場基本上都是封閉的,沒有流動性,有技術級別、行政級別的醫生,都在往高級別、有職業發展前途的大醫院去。醫院能進不能出,行政主導。其結果是,行政機構不滿意,醫院不滿意,無權的醫生無話可說,只能千方百計用專業方法對付強大的管制。

    這一體制必須改革,但往往越改管制越多,這說明,僅僅求助于更強的管制,著眼于對醫院和醫生高度技術性的控制,并不能解決醫療服務所面臨的問題。著眼于技術控制目標的改革,只能讓行政化的治理結構越來越強化,醫療體制的疾病積重難返。

    在市場秩序中,官僚們一般只看到實體的看得見的產品市場,但對于服務市場、產權市場、投融資市場、保險市場,官僚往往是看不到的,即使看得到,也是理解不全面的。在他們看來,市場中的過剩是浪費,服務、產權、投融資和保險等不受控制,就會跌入深淵。

    其實,產品只要有市場,就會有過剩供給。否則價格就會上升,就會有供給來補充。產品沒有過剩,消費者就沒有選擇權,就不存在市場。一旦產品過剩,消費者就有選擇權,也就有了市場。供求平衡的市場是偶然的一種狀態,消費者沒有選擇權,實際上是市場處于停滯狀態。服務只要有市場,就會有一個比較長期的協議,就不會像現在那樣病人去醫院,幾十秒解決問題,一錘子買賣。醫療市場如果有一個很好的協議結構,它和保健市場應該也能結合在一起。醫院如果有股權,就會有股權市場。如果可以進行投融資,就會有更多的金融參與。金融一旦參與,就可能出現泡沫化的迅速發展,這樣的泡沫可能造成浪費,但卻是某個專業市場快速發展所必經的階段,就像人在青春期肯定要有一個快速長個子的時期一樣。市場化,是一個市場制度逐步演進的過程,很多問題不斷得到解決,更多問題不斷展現,是多中心的發展和發現、解決問題的過程所在市場的發展過程中,醫生、醫藥都會因市場發展而發展,變得很有價值。所以,市場秩序是支持醫療服務的秩序,不像兵的秩序排斥醫療服務,官僚秩序限制醫療服務。市場的治理結構,是擴展秩序,它可以讓醫生和病人形成一個非常好的一個扁平化結構,而且可以為每個人明確權利,主動承擔責任,追求公平和效率,提供很大的空間。

    所以,良好的醫療服務市場是一個多中心、以人為本、以醫生為本、以病人為本的多級市場。作為普通人,專業的醫生、管理者和投資者,在市場里都是人。各種身份和角色都是市場結構的細分而已,都承擔終極的責任,并享受責任范圍內的權利。

    我簡單總結一下各種秩序中的醫療。第一種,兵的秩序,與醫療秩序是排斥的,醫生不可能內在地產生,它扼殺產生醫生和醫藥的秩序,形成等級命令的秩序。第二種,官僚秩序與醫生和醫藥也是不兼容的,除非有具備確定性的醫藥和醫生服務。它也具有扼殺性和消耗性,是一種計劃經濟的秩序。它以行政抓手,牢牢地抓住醫院,讓醫院和醫生等同于它可控的床位數量、門診量等。

    第三種秩序是擴展社會秩序,是多中心的秩序。醫生自身就是一個專業社會,擴展的醫生社會,可以形成多中心的內在專業秩序。病人也一樣,在擴展的社會秩序里,有自己的相對穩定的生活圈,可以獲得他們的幫助。現在很多朋友圈、微信群,群里有人病了,就給其踴躍捐款。老師病了,師門的學生紛紛去照顧。這些都是擴展社會秩序的作用。

    第四種理想的市場秩序,是多中心、扁平化、結構化和動態的秩序。在兵和官僚結構里,床位是無差異的。但在市場結構里,每一張床位的價值時不一樣的,每個醫生的價值也是不一樣,包括每一塊錢的醫療投入,資本的結構都是不一樣。所以在這個理想的秩序中,人和醫藥實現供需滿足,投資、生產、服務供給、融資等,都將結構化,并在結構化動態的市場里,實現其價值。這個秩序可以支撐任何一種差異性的東西。這一秩序會越來越復雜化,同時越來越增進個人自由和能力。

    當前中國的醫療,還是兵和官僚為中心的秩序,市場和社會只是起到了輔助性的作用。中國醫療實際上實行的是政府全方位管制,甚至連抗生素的種類數、點滴使用的病種都要管。這導致醫院高度官僚化、行政化,公立醫院和民營醫院都受到很大的限制。同時存在醫生的應對策略行為,比如轉行,或給自己尋找市場化的機會。同時,病人被劃分為特定的群體,“群天下”的格局很明顯。很多人平時缺乏保健,一看病傾家蕩產。患病時求生欲望極強,但平時都不注意保養。醫生是全世界最忙的醫生,一天看很多次病,中午吃飯還有人找上門。在美國醫生是想休息就休息,太累了就不出診了。

    所以中國治理結構是“權利放兩頭,管制擺中間”,就像李宗盛一首歌唱的“道義放兩旁,利字擺中間”,到處是以權力為中心的簡單秩序,市場又很粗鄙,發展空間很小,醫生和患者權利不清楚,責任扭曲,“醫鬧”不斷。

    因此,從秩序定位可以看出,醫療衛生的問題,在很大程度上是治理結構內生的問題。權力身份等級結構,必然內生出這些問題來。依靠技術性的修修補補,甚至依靠公共/私人物品理論來確定公益性和私益性的邊界,依靠收入水平來確定不同群體,都很難解決其內在的問題。

    當然,高度管制的秩序結構,一旦放權、搞活、市場化,又會出現很多亂象。亂象并不是市場亂了,而是放權讓權力的控制機制放松了,但其尋租的作用卻釋放出來了。問題的核心還是權力沒有轉變為權利。

    如何解決這些問題?結論是進行治道變革。這個治道變革簡單說就是從權力的秩序結構轉變為利益的、權利的秩序結構。在這個權利結構里面,病人的權利和責任,家庭的權利和責任,醫生和醫院的權利和責任,社會的權利和責任,政府部門的權利和責任,都需要思考。思考權利而不是權力結構,會更好地理清新的治理結構的生長機制。

    比如,社會互助機制,就比政府強制規定企業出多少、個人出多少、國家出多少,然后都交給大一統的政府處理要好。比如新藥,讓病人和醫生有更多的決策權,比國家有更多的決策權要好。比如處方,讓醫生開處方,讓醫生同行來評價相關處方,甚至住院時間,要比國家去規定處方要強。權力是簡單化的治理結構,會讓醫和藥越來越簡單,以適應官僚化運作的需要。權利則是復雜化的內生發展的治理結構,會讓市場越來越復雜,從而讓官僚無法干預,突顯出人、醫生的作用,甚至投資者、管理者、保險公司的作用,也會越來越突出。這樣就不會出現看病貴但看病依然難這種很奇怪的問題。

    由此,我們可以得出如下幾個結論。第一,醫療行業存在很多問題,有管理的問題、理論問題,以及醫院本身的營銷模式問題,但是在這些問題的背后,很多都是秩序和治理問題,需要從秩序和治理層次去理解,并在這些層次上解決。第二,權力治理導致治理意義上的問題,所以需要用治道變革來解決。第三,新的治理治道是以權利和責任為基礎的治理結構,我們應該限制權力,張揚權利,尊重人的權利,尤其是尊重醫生作為專家的權利,這才是正確的醫改方向。

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