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    醫師多點執業 掙脫桎梏方可前行
    2019-04-14 全球品牌網  朱恒鵬

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    2009年9月,衛生部下發《關于醫師多點執業有關問題的通知》。隨后,廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼開展醫師多點執業試點。2011年7月,衛生部決定將試點地區擴大至全國所有省份,同時降低門檻,將申請醫師的資格由副高級職稱以上降為中級職稱以上。

    國家出臺醫師多點執業政策,是希望把大醫院的優質資源引到基層和社區,這也得到公眾的廣泛支持。然而三年過去,醫師多點執業在各地普遍遇冷,不少省份申請人數不足百人,在一些城市甚至出現“零申請”。為何醫師多點執業“叫好不叫座”?

    變“單位人”為“社會人”

    醫生要實現多點執業,一般要通過醫生個人申請、所在醫院同意、衛生局登記注冊3個步驟。在公立醫院,需要院長審批的多點執業幾乎形同虛設。因為醫療人才與技術是醫院最大的競爭力,哪個院長愿意把優質資源無償送到其他醫院?況且,醫生在科研、教學、學術職稱評定上都由醫院說了算;以后的醫療報銷、退休工資等也都指望醫院。一句話,擁有國有事業單位編制身份的公立醫院醫生,是“單位人”而非“社會人”,公開要求多點執業權利,相當于用身份保障換執業自由,多數人不敢“冒險”。

    公開申請多點執業相當于公開宣布自己“有二心”,醫生們很清楚,一旦提出申請,會在醫院引起一系列連鎖反應。院長很可能認為其沒把精力投入到本職工作上,以后其升職、進修等都會受到影響。而“走穴”,盡管是事實上的多點執業,但屬于私下行為,沒有和醫院現行人事管理制度公開“叫板”,同時又不妨礙個人賺錢。盡管新醫改方案鼓勵多點執業,但規定多點執業的地點不能超過3個,而優秀醫生“走穴”可遠遠不止3個點。一些醫院請醫生過去做臺手術給數千元,這聽起來并不多,但是像某些手術,一個大夫一天能做好幾臺,這樣就有了規模經濟效益。

    現在已形成了醫生價格發現機制。不同醫院、不同大夫、不同手術,醫院外請醫生都有標準的但不透明的行市價。有價就意味著已有了市場,不透明、不規范意味著市場不充分、不完善。醫院面對的外部環境已經市場化,因此有人認為,醫療服務市場也應該放開,并可以借鑒律師行業,讓醫生成為自由執業人,能夠自主選擇執業方式和執業機構。

    筆者也認為,多點執業只能算一個過渡性說法,最終的制度安排應該是自由執業。醫生和律師一樣,都是靠專業知識和經驗積累吃飯,只要通過政府或者一些社會組織(比如行業協會)的統一考試,獲得了執業資格,就應該成為自由執業人。僅就經濟學意義講,醫師自由執業等于建立一個人力資源自由流動,從而競爭充分的醫生人力資源市場,使得醫生擁有更大的選擇自由,也使醫院在參與充分競爭的同時只能依靠自身的競爭力獲得醫生人力資源,而不能靠行政權力束縛醫生。在自由執業狀態下,醫生和醫療機構之間是一種契約式合作關系。醫生可以到醫院接診獲得分成,也可以開診所,介紹需要住院或檢查的病人到醫院去。

    人、財制度同步改革

    醫療領域屢見不鮮的收紅包現象源自醫療服務定價不合理。按照事業單位的財務制度,單位收入總額用于個人分配的比例不能超過規定的比例,比如30%。但醫療費的高低應該由市場決定。實行自由執業,形成規范透明的醫生服務價格決定機制,讓醫生獲得與勞動相等的報酬,也就減少了收紅包的現象。醫改需要解決的一個問題就是醫療服務定價機制。只要合理制定醫療服務價格,醫生開方量必然會減少,也可以擠壓藥品的回扣和返利空間。

    那么,在醫生自由執業下,放開了醫療服務定價,會不會造成醫療費用大幅上漲?

    首先,可以肯定的說,在其他條件不變的情況下,放開醫療服務價格,醫療費用不但不會上漲,反而會有所下降。因為放開醫療服務定價,醫院醫生就不需要變相地以藥養醫、以檢查養醫了,價格管制導致的各種規避行為所帶來的交易成本會大大下降,這些成本的減少必然會降低患者的醫療費用。現在醫生給病人做完診斷檢查后,如果病人不需要吃藥,醫院和醫生的收費會很低,醫生會通過過度醫療(如開一些本不該開的藥)而增加收入。放開醫療服務定價,也就是提高診療費,醫院和醫生因可以獲得較高的收入而不必過度醫療,患者的支出會有所下降。

    其次,醫生自由執業會進一步降低患者的總體負擔。目前醫療資源配置嚴重失衡,優秀醫生絕大多數集中在大城市的大醫院。不管大病小病,患者都奔著大城市的大醫院去就醫,且不說就診費用,單單是患者和家屬的吃、住、行,就是一筆不菲的開支。自由執業能使優秀醫生流動到基層去,一般小地方比大城市各種費用低得多,即便就診費用增加一些,患者看病的總支出也肯定會下降。

    再次,也是必須強調的一點,醫療費用逐步上漲是必然趨勢。50%~80%的醫療費上漲源自技術進步。技術進步使疾病被治愈的幾率增加,病人付出的費用也就隨之增加。隨著人均壽命的提高,醫療費用必然越來越高。

    醫師自由執業能夠緩解看病難,這是因為其可以緩解醫療供需矛盾。醫療需求增加的原因一是個人收入在增加,二是全民醫保的實現和補償水平的提高使看病成本降低。若醫療服務供給能力沒有有效提高,越來越高的醫療需求會進一步加劇看病難,也會加劇醫患矛盾。

    自由執業解放了醫生,調動了醫生的積極性,等于增加了醫療供應,讓患者能就近獲得優質醫療服務。自由執業還能促進醫生形成團隊,以全科醫師為守門人,幫助病人解決一般疾病,把大量常見病、多發病、慢病管理的患者留在基層處置,同時把真正有需要的病人選送到更好的醫院。這就使醫療資源得到最佳配置。

    借鑒國企改革經驗

    應該怎樣推動醫師多點執業進而自由執業的落實?

    關鍵看政府有沒有決心恢復醫生自由執業。這涉及事業單位體制改革,而一下子完全改變現在的體制格局不太可能。筆者認為,可以借鑒國企改革的經驗,實行老人老辦法,新人新辦法,即繼續給離退休的醫師按照現行制度發放退休金,對現在在崗的醫生保留國有事業編制身份及相應待遇,并從此取消國有事業編制制度,新人全部采用合同制。

    同時,還要改革養老保險制度。當前養老保險雙軌制很不合理,也不能維持。政府應該通過社會養老保險金,保障包括醫生、公務員、事業單位人員在內的全體社會成員的基本生活。

    醫院可以引入企業年金制度,對不同職工設不同的年金檔次,讓醫師的工作能力和他所享受的退休金掛鉤。這樣一來,醫生“靠本事吃飯”的意識就會提高,不再去爭編制、爭身份,而是把更多精力放在治療技術和患者身上。

    醫師自由執業后,如何防范他們的不規范診療行為甚至損壞患者利益的行為?

    自由執業使得執業的收益和風險全部落在醫生個人頭上,他們工作會更認真也更注意自己的職業道德,對聲譽會尤其看重。這是市場經濟體制下一種非常優秀的激勵約束機制。所以,醫生自由執業后的管理主要靠聲譽機制,執業資格證書同時可以成為個人信用記錄,就像今天我們買車后車禍和違規記錄就開始與我們如影隨形一樣。政府一方面要規定從業人員基本義務,例如要求其必須掛出執業證書,提供執業記錄;另一方面要通過立法賦予社會團體監管權。在各種社會團體中,媒體可以披露醫師不良執業記錄,同時作為第三方評價機構,定期公布各類執業醫師的排行榜;律師可以在患者權益受到侵害時,使用法律為其維權;醫師執業團體自身也會出于集體利益而加強內部監督;監管部門和醫師協會可以建立起醫師不良記錄網站,并允許患者評論,維護患者知情權。由此建立一個競爭充分、職業聲譽機制完善的醫生人力資源市場。

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