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    港大深醫如何突圍低價圍城
    2019-04-13 全球品牌網  廖新波

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    門診試業月余的香港大學深圳醫院看上去一切比較平穩,這只是開始,或許是良好的開端,還有很多問題等著人們去解決、去適應。這只是門診,如何在即將全面營業的醫院運行中尋求落腳點和發展點呢?也許港大深圳醫院的管理者們依然等待著;深圳政府和衛生部也在等待著從這個國內公立醫院的改革樣板中吸取什么。

    我見證著這家醫院誕生,港大深圳醫院是引入香港的管理模式、管理團隊來管理醫院。,用一種國際上認可的醫院管理手段,來改變中國現行的“以藥養醫”等引起的弊病,改變現行大陸醫護人員的薪酬制度,以體現醫生的勞動價值。這種試驗令國內醫療系統上下感到震撼,也帶來質疑。從130元的門診打包收費能否維持醫院的高昂運營成本的質疑到財政單獨投入與補貼如何帶來公益性和對公共衛生的公平性如何實現,都是人們求解答的問題。

    人們不是不知道的。我相信香港大學的管理者知道,兩地政府官員也知道,因為管理政府的人無不對公共管理深諳。然而,人們總是從擔心中得到“快慰”,因為中國衛生部對港大深圳醫院的探索表示支持,港大人很有信心也很有依賴,他們覺得“如果他們覺得這個方向是不對的,就不會請我們來做這個醫改”,有道理!他們是請進來的。

    港大深圳醫院前身可追溯到八年前即已立項的濱海醫院。當年我也參與了該項目的論證。成立濱海醫院的初衷是在深圳興辦一家有一定水準的國內一流的三甲醫院。因為審計當初的論證報告指出:深圳總體的醫療資源遠遠沒有達到國家的平均水平,當時真正的三甲醫院只有深圳市人民醫院一家。而深圳是改革開放的前沿,不僅擁有大量的高科技、白領人士,精英人士常來工作和休閑,對高端和VIP醫療有一定需求。

    在醫院快要建成的時候,“有人提出要跟香港合作。”國家衛生部首先找到港大,希望港大與深圳合作,結合香港經驗,探索醫改新思路。這促使濱海醫院承載的價值重新定位。

    香港大學的引入,在深圳市政府看來,有引入高端醫療,帶動深圳整體醫療水平提高之功。而深圳市衛人委則看到了引入新制度,促進內部改革,提高醫生的勞動價值的曙光。這個想法是很好的。

    作為港大的愿望,則主要是希望有個平臺讓兩地在醫療、科研、教學方面共同發展,互補共贏。畢竟港大的附屬醫院是委托香港醫管局管理的,他們缺乏管理醫院的經驗,這是一個彌補其科研和臨床實踐缺口的好機會。

    經過多次磋商和深港高層的促進下,濱海醫院開始深港合作的“先行先試”。

    首先,這家醫院推行“政事分開、管辦分離”的法人治理結構。醫院的產權為深圳市政府擁有,由香港大學與深圳市政府共同管理。

    其次,人事和分配制度改革上,港大深圳醫院取消公立醫院的編制管理,實行全員聘用,并在政府核定的工資總額內,實行崗位績效工資制度,建立體現醫務人員勞務價值的薪酬標準,醫務人員的績效與工作量、工作質量掛鉤。

    此外,醫院非營利性服務與營利性服務分開,其中非營利性服務(即基本醫療服務)收費根據廣東省醫療服務收費指導價執行,占比約20%-30%的營利性服務(即特需服務),則實行市場調節價,并將探索醫療服務分級定價制度改革和社會醫療保險付費制度改革。

    港大深圳醫院這個動作,幾乎伴隨著深圳以取消公立醫院藥品加成為突破口醫藥分開改革的正式啟動。試業期間開設全科門診和內、外、婦、兒、骨科五個專科門診。病人需要提前預約,專科門診需要從全科門診轉診,或者需要有其他醫院的完整病歷。專科門診按照項目收費,其基本醫療服務的收費根據廣東省醫療服務收費指導價執行。

    130元門診包 “全包干”備受關注。據說這一“診費包”提供26個檢查項目和七天的藥物。其中藥物包括抗生素,檢查項目有B超、X光等,并由醫生根據病情選擇是否進行哪項檢查和開哪類藥物。

    就目前已知的收入構成看,港大深圳醫院的全科門診收入,是其與現存其他醫院收入重要的差別點之一。除去尚未開始的營利性特需服務外,其基本醫療服務部分,與其他公立醫院的定價無大差異,均根據廣東省醫療服務收費指導價執行。而且,如果按照香港的經驗,80%的門診在全科門診階段即可解決。如果這種全科門診費用包能自負盈虧,無疑是一個進步,甚至可復制。

    全科門診130元的定價是如何確定的呢?據說是醫保部門深圳市醫藥分開實施第一周,67家公立醫療機構醫保病人次均門診費用227.4元,其中次均藥品費用95.3元,次均醫療費用132.1元。制定的價格。假如這130元都沒有藥品與檢查成本支出的話,恐怕也難維持醫生、護士、藥房等輔助部門的人工成本的支出。與香港相比更是羞于啟齒了。

    全科門診偏低的收費可能帶來的運營包袱,令人擔心。由于是打包收費,可能會出現“套利”和“洼地效應”的可能。即在病癥比較復雜,費用較高的時候,選擇港大深圳醫院。而醫院面臨復雜病例越多,支出也越龐大;技術與服務越是做得好,病人越多,醫生做得越多醫院虧得越多,將會打擊醫生的積極性,也會使管理者的信心也下降。政府如何“兜底”?

    130元/次門診對于內地醫生來說也許“很高”但是,港大深圳醫院如何按照香港的醫療支出標準,支付給香港醫生呢?按照香港的醫療支出標準,80%是工資支出,20%才是醫療器械藥品。以此估算,130元的門診費中,約有100元支付給醫生,30元是各類檢查、藥品的支出。深圳公立醫院平均門診費超過60%是藥品支出。在整體運營上,沉重的人工成本支出,這將使港大深圳醫院在與其他公立醫院的競爭中陷入被動。

    中國的藥品費用不知道怎么會高于港澳臺,假如港大深圳醫院的藥品通過廣東省醫藥服務采購平臺統一采購,這種負擔會沉重;如果從香港采購,政策法律如何調節。即使調節得力,藥品使用不作為醫院贏利管理而是作為成本管理,這就更使“洼地效應”更加明顯。

    港大深圳醫院離不開中國藥品市場的大環境,當然還有昂貴的衛生材料市場,就算藥廠低于其他公立醫院的供貨價賣藥給醫院,醫院也難以維持日常的運營開支。目前港大深圳醫院的開支標準并未公開,但業界人士指出,這家醫院將為同等資質醫務人員提供一般公立醫院2倍-3倍的工資,支出大頭在人工,與其他公立醫院迥異。

    應對潛在“財務窟窿”的方式主要有兩個途徑:

    一個是政府補貼。目前,深圳公立醫院的政府補貼約占收入的17%,這一比例將對港大深圳醫院放寬,五年內逐步降低。不過,政府投入的力度不可與香港而語。香港政府計劃在2012至2013財年,向醫管局提供約411億港元的撥款。雖然深圳過去10年在醫療領域上的投入在全國已經是佼佼者了,但還只相當于香港一年半的投入。

    另一方式則是以特需醫療反哺基本醫療。港大深圳醫院是深圳最大的綜合性醫院,占地面積約19.2萬平方米,總建筑面積35萬平方米。完全建成后,將設有普通床位1700張(含ICU床位72張)、VIP特需診療中心床位300張。其特殊醫療服務占總收入的比例,比一般公立醫院的10%的上限高出許多,可以達到20%-30%。由于尚無數據,這部分服務能否覆蓋醫院的運營成本,尚不可知。

    而在醫院管理者的眼里,該醫院并不以營利為目的,收支平衡則可。“千山萬嶺吾獨行,千軍萬馬吾不驚”,院長鄧惠瓊強調,“不用擔心,這家醫院有它的方法。”這家醫院有什么辦法呢?無非有尚方寶劍而獨立與眾多公立醫院之外?

    早在2009年,深圳衛人委就指出,深圳和香港在醫院資產管理、人員聘用、薪酬管理、政府補貼、績效審計等方面都有較大差距,實施港大深圳醫院項目具有較高的復雜性和較大的難度,并建議合作雙方要認真研究兩地的法律制度,以減少項目實施過程中的爭議。

    港大深圳醫院實際上是香港一家非政府機構和深圳一家公立醫院的一種合作,但由于體制、機制與籌資渠道不同,雙方如何合作缺乏理論的和法理的根據,諸多細節性的問題沒有解決,而這家醫院就在諸多懸而未決的機制問題中誕生。

    如上述醫療支出結構,香港80%是工資支出,20%才是醫療器械藥品。而內地公立醫院幾乎是正好相反。且香港醫生的平均收入較高,就算10倍于深圳,給三五萬元,也是一種磨合,是對現有制度的一種沖擊。

    引入香港模式后,勢必帶動整個深圳醫療費用的提高,而不是降低。過去醫生的勞動價值被壓得非常低,靠檢查和過度醫療來維持其生存,或者以藥品加成來維持其生存。現在提高了醫生的勞動價值只是一種“回歸”。醫生的價值回歸之后,過度醫療和在藥品流通環節上的灰暗是否可以大幅度減低呢?又有什么機制在監督呢?不容樂觀。

    中國目前好像是在走美國商業保險的路子,也好像在走德國社會保險的路子,不管什么保險,我們目前都沒有一條合適的路徑去解決與監督費用的合理性。如果我們醫改不從深層去改,而是“公立醫院”在原有的制度下做一些“平價”的動作,必定一事無成!醫學科學是循癥科學也是經驗科學,必須有一條基本臨床路徑規范醫生的醫療行為,規范就是約束過度醫療和醫療不足。這亦是循證醫療決策過程,專業化、科學性本身也會使費用上漲。

    港大的管理者也不得不認可,港大深圳醫院的改革,無法脫離國內的醫療現實,不可能完全照搬香港經驗,是“摸著石頭過河”。事實上,解決過度醫療、“以藥養醫”的關鍵可能超出了港大深圳醫院改革所能涵蓋的范疇。公立醫院超過80%的收入屬于“自負盈虧”。當前對公立醫院服務的支付制度,過于市場化,必然導致唯利是圖。港大深圳醫院以比例頗大(據說40%)的特需服務反哺醫院運營的路徑,正有重回舊路之嫌。以香港經驗看,公立醫院的特需服務比例極低,以保證其醫療服務的公平性。也就是說,香港都非常清楚的:公立醫院不可有私人產品,必須是保持其公平性和可及性。

    而取消“以藥養醫”雖是醫改的重要方向之一,卻不能是簡單一步。在享受特殊的政府補貼和政策之下,港大深圳醫院得以高薪養醫,卻也限制了經驗的復制。我們要考慮的是如何建立一個新的平臺,因為過去的“以藥養醫”有15%涵蓋了醫院的所有支出,包括醫護人員價值過低的不合理性也通過這15%來彌補了。削減這15%之前的利潤空間,才是最重要的。

    港大深圳醫院的運行模式的實驗,其實是為深圳整體醫療改革探路的。如果港大深圳醫院之外的公立醫院改革成功了,可能它就失去優勢!原因:不堪負重!

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