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    縣級醫院靠什么突圍
    2019-04-12 全球品牌網  廖新波

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    縣級醫院如何發展?在2012中國醫院論壇上我的演講題目是《醫院等級評對縣級醫院的促進作用》,從醫院的內涵建設來談的。一家醫院如何在算好,口碑是一個指標,但是單有口碑不可以,還需要事實數據來說話,不然我們會陷入一種混沌狀態,說好卻不是知道好在哪里,領導說好就好,不行,群眾說好就好也不行。事實上,群眾也是根據政府的評判說好就好,就沖著“好的”去。我曾經說過。一個地方的醫療水平如何,看看這個地方的領導是否愿意把生命托付給你。等級評審實際上是從醫療行為的規范去一個衡量醫院的管理行為,并且將管理結果量化。結果評判就是醫院醫療質量的程度到了哪一個層級。因此,醫院的等級評審時必須的。服務能力的提高就是等級的提升,等級的獲得并不等于服務能力的提高,畢竟管理是持續不斷的。一個事實:凡醫院評審前和評審中,他們各項指標都是很好的,甚至超越“老大哥”。

    廣東的醫院等級評審重啟之后,得到絕大數人的贊同,但是也引起不大不小的爭議。在我的眼里,這些爭議都不是大事情,而是一個知情與不知情的認識程度問題。

    廣東省經濟發展狀況大家都非常清楚,有非常傲人的地方,也有非常令人難以啟齒的地方。這些年不管是公立醫院還是私立醫院都是在市場經濟的浪潮中游過來的。其結果就是前者越強,弱者越若。汪洋書記到廣東之后,走遍廣東大地,有過感慨:到現在這個發展階段,最窮的地方還在廣東,這是廣東的恥辱。最富的地方在廣東,最窮的地方也在廣東。汪洋的判斷是正確的。醫院的發展和醫療資源分布也基本如此。我們在醫院等級評審中,進一步證實醫療服務明顯的區域差異。在珠江三角區內的發展狀態也適用了這種判斷。廣東醫療服務能力全國第一,實力水平全國位于第三,國家級的臨床重點專科也有71之多,但大部分都分布在廣州東莞深圳

    醫改三年試點過去了,未來三年我們選擇了縣級醫院作為公立醫院改革的突破口,方向是正確的!畢竟,縣級公立醫院的醫療服務水平有很大的提高是最主要的,很多常見病、多發病,一些慢性病以及一些急危重癥包括一些大病的治療在縣域內就可以解決。——解決了看病難的問題;其次,在縣級醫院破除了“以藥補醫”的機制,老百姓在享受更好的服務同時,藥費、耗材、大型設備的檢查費用也下降,老百姓在縣級醫院看病會更便宜。——解決看病貴的問題。

    那么,如何突破呢?我們首先要認識目前縣級醫院發展的困境,才可以一一突破。

    縣級醫院改革之困局主要有這么幾個方面:

    1,縣級政府財政難以完成醫改提出的任務——全部承擔縣級醫院固定資產投入。

    公立醫院的發展具有強有力的體制依賴性:社會主義的市場經濟——過度市場化傾向,政府責任的淡化——機構社會職責淡化,假如政府辦醫觀念不轉變,公立醫院的公益化路在何方?

    公益化首先要解決縣級醫院的運行資本:新醫改要求建設與設備費用由政府投入,但是政府沒有這種能力和舍不舍得呢?如果叫地方政府背起歷年醫院負債,地方政府一定會覺得“很冤”。

    同時,目前縣級財政對縣級醫院投入僅占醫院收入的1.1%甚至更少,而醫院每年用于更新設備的資金占到收入10%以上,這種投入是為了適應市場的變化,不管你承認不承認這種“不裝備就落后”的事實,一旦政府接手,必定比求爺爺告奶奶還難。政府的資源配合如何適應民眾的需求和科學的進步,也就是政府如何指導和市場如何調節的問題。

    一方面向公立醫院提出公益性的實現,而另一方面又不增加投入;一方面提出取消以藥養醫,而另一方面卻不解決補償。因此,“上有政策下有對策”的求生法則應運而生,“堤內損失堤外補”就出現了,如:密碼處方院外配藥和掛床騙保等。

    2,醫院官本位與行政色彩非常濃厚,管理權限分散,管理模式混亂。這也是困然縣級醫院改革難點。

    管辦分開到底是不是一個偽命題?什么該分、什么該放部門之間都不明晰也不“放心”。假如一種形式上的官辦分開,只能是管辦越是分開,管理越是困難的,這種管辦分開百害并無一利。法人治理結構同樣也是“垂簾聽政”的結構,如果聽政還可,不聽也不允許你做那就更慘!假如院長也是理事長,那就有“戴斗笠撐傘多此一舉”。政府對醫院的管理權限分散到各個不同的部門,人事權分散,不利于統一經營管理。有些醫院院長兼任衛生局副局長,行政與事業不分,難以形成有效的法人治理結構。權力難以得到有效監督。到底給院長一個什么管理權,語焉不詳!院長一旦任命后,因缺少有效的機制和制度設計,權力運用難以得到有效監督。在醫院的實際運行中,醫院戰略和財務等權限掌握在院長手中。

    3,醫療服務項目價格比價不合理更是縣級醫院發展的困境。

    醫療服務價格不合理,特別是一些護理類和治療類項目服務價格低,影響醫院健康發展。

    據統計,部分護理類項目價格僅占成本約10-30%。住院收入占比增加和門診人數/住院人數占比不斷降低——更多門診病人選擇住院醫療。到底有多少病人該住院的呢?或者住院了是否得到應有的治療呢?因此縣級醫院在沒有一定的技術水平情況下,購買大型設備的目的就是“印鈔”,就是“薄利多銷”。技術收費不合理的同時,服務水平不足,要提高醫生的勞務收費恐怕群眾難以接受。

    4,醫保延遲支付及拒付問題影響了醫院對醫改的信心和員工的積極性。

    縣級醫院負債的部分原因來源于公醫和醫保支付滯后,部分醫院公醫支付出現延遲一年的現象并不少見。醫保支付滯后,嚴重影響的醫護人員的積極性和醫院對醫改的信心。醫保總額控制對醫院來說也會產生一定的拒付金額,影響了醫院的現金流。為了應對這個問題,有醫院甚至安排專人負責醫保催款。

    例子:湛江某鎮人口5~6萬人,新農合給該衛生院今年度的總額是83萬元,僅占他們衛生院一年400多萬的總收入1/5!有服務能力又如何?

    5,醫保管理手段的落后不能有效地利用有限的醫療資源和對醫院的有效監督與激勵

    地方醫保管理部門一般沿用上級部門制定的統一的醫保政策,這一方面容易管理,但另一方面也難以顧及到各地區不同的經濟收入發展水平和各醫院實際的醫療水平。由于現行醫保政策對門診報銷的限制,使得一些病人為了得到更多的醫保報銷,主動選擇住院治療,這對醫療資源是一種浪費。最后,現在的醫保支付主要是按照醫療項目進行付費,對醫院來說沒有太多的有效限制費用方式,難以真正控制醫療費用增長。

    也由于支付制度的改革沒有成功,也不能適應醫療系統的質量控制的科學化發展,醫學新模式難以被醫保部門接受,因此也拖了醫院改革的后退。尤其是醫保部門和某些領導片面地提出較低的費用提供較優的服務的“只賺不虧”的觀念,縣市級的醫療水平差距越來越大。我說過:科學不會使成本降低,合理只能增加費用。很簡單的,醫院優質服務投入的成本比鄉村衛生站的要多得多。事實上,縣級醫院管理不規范還有一大筆的成本需要投入呢。

    6,縣級醫院在多種政策缺失的情況下贏利能力不強

    縣級醫院經濟效益近幾年經濟效益轉好,但是結構有問題——增長主要在檢驗檢查費用和手術費用的增加,而醫生的勞務性收入沒有增加。結余是增長,但結余主要來源于檢驗檢查和藥品收入。而且醫院的成本控制缺少標桿,管理的隨意性比較大。

    營利能力不強還加上沉重的歷史負債,醫院的資產利用率和資金利用率也較低,體現在資產周轉率更低。有資料表明,廣東省全省192家縣級醫院中平均負債額度將近5千萬元,沒有負債的僅有4 家。2010年全省縣級公立醫院平均流動比率為1.67,有78.42%的縣級公立醫院流動比率低于經驗安全邊界值2,出現現金流短缺等惡性循環跡象。

    8,即使縣級醫院做出不少的努力,群眾看病的問題沒有有效的緩解,還是不堪負重。

    病人負擔還很重近年縣級醫院人均門診費用和人均床日費用有所增長,但人均床日費用增幅低于GDP增速。

    9,人才培養與使用成為可持續發展的障礙,加上他們職稱考核與大醫院有這非常不公平的條件約束,因此它產生潛在的惡性循環,使人才難以被認可和不斷地流失。

    醫療資源極度貧乏表現在:

    1,人才缺乏→服務能力不足→病人流失人才流失

    2,,醫院平臺低→人才引進難 + 本土人才流失,→服務能力低→病人流失

    醫療資源分布不均衡最主要的還是在人才。人才留不住的一個根本原因是醫院平臺太差!平臺差,連本地人才培養都成為問題了。人才留不住的一個根本原因是醫院平臺太差!平臺差,連本地人才培養都成為問題了。華西石應康院長提出“培養本地人”的戰略無不道理。我省某地級市全市正高僅25人,其中還有好幾個是外地引進的,比不上東莞一個“鎮級”醫院的一半。有些貧窮地區人均床位數只及發達地區的一半不到。2010年前有4地級市沒有三級醫院。至今,還有3個地級市沒有三甲醫院(兩個地級市僅有三乙。)三個地級市醫院只有三乙沒有三甲。

    結論:縣級醫院只能在夾縫中求生存

    縣級醫院是全縣醫療服務和醫療技術教育指導中心,其醫療技術水平相對較高,硬件條件和醫療設備比較完善,是農村三級醫療預防保健網的頂層,舉足輕重。


      【困境總結】

    市場:使衛生資源向高端醫療機構快速集中,這個資源包括了病源。

    政府:縣級醫院沒有得到政府的有效投入,而僅有的資金集中投入到鄉鎮衛生院,在新型農村合作醫療制度的影響下,醫療技術和醫療設備有了很大的提高。縣級醫院抓襟見肘了,舉步維艱。

    結果:縣級醫院只能在夾縫中求生存。

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