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    取消以藥養醫或使醫改步入誤區
    2019-04-10 全球品牌網  張建平

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    醫療系統問題重重,醫改的深入大概屬于“深水區”的范疇。在醫改當中,人們似乎意識到問題在于醫療系統的運營機制上,即所謂的“以藥養醫”模式,因此,醫改的鋒芒似乎漸漸集中指向“以藥養醫”。最近,深圳北京等地紛紛試水取消以藥養醫。

    然而,“以藥養醫”并非醫藥行業的根本問題,而只是表象,所以,把改革的火力集中在革除以藥養醫方面,是治標不治本的措施,或令改革目標錯失真正的對象,令醫改步入誤區。

    首先,“以藥養醫”當中,“養醫”是關鍵,是目的,而“藥”只是一個段。長期形成的以藥養醫局面,說明“醫”是需要“養”的,而用什么來養,則是具有可選性的。

    “醫”需要“養”,這個大概不存在爭議了,無論是健康人群或者病患者,少有說“醫”不應該“養”的。如果“醫”不需要“養”,問題就變得非常簡了,也就不會產生出“養醫”的局面了。

    如果認可“醫”是需要“養”的,那么接下來的問題就是如何“養”、用什么來“養”的問題。俗話說,“靠山吃山靠水吃水”,以藥養醫最為順理成章,這不是過去的ZF或管理部門的錯誤,換在任何一個人作為管理者,選擇以“藥”來養醫都是大概率事件,都是順理成章的。在我們的社會管理當中,類似以藥養醫的情況比比皆是,如以執法罰沒來養執法者,以稅收提成來提高基層稅收部門的工作熱情等等,和官場腐敗本質上是一模一樣的。

    那么,在革除以藥養醫體制之前,管理當局需要考慮的問題就不是簡單的禁止以藥養醫,而是究竟要如何“養醫”、以什么替代的東西來“養醫”的問題。

    我們真的已經對如何“養醫”胸有成竹了嗎?在取消以藥養醫方面先行一步的城市真的找到了“養醫”的替代方法了嗎?

    其次,取消以藥養醫、醫院藥價平進平出,這些措施并不能像官媒所稱可以有效地遏制過度用藥、過度醫療的問題。平進平出沒有問題,關鍵在于“進價”上。眾所周知的藥招標中的貓膩和“醫藥代表”促銷行為,本身就令醫藥的藥品進價數十倍甚至上百倍于藥品的成本價,這個藥品采購過程本身,就足以產生過度用藥的沖動。實際上,醫生過度用藥的行為的動力很少直接、明確地來源于院方管理者的指令,而是直接來源于那些“醫藥代表”。如果我們沒有辦法改革醫院藥品購進的方式、無法阻止“進價”的飆升,則取消以藥養醫可能完全無助于達到我們希望的減少過度醫療現象的目標。

    在顯規則下的養,遠遜色于潛規則下的養,正是“暗養”導致了過多用藥過多醫療的狀況出現。國家明令取消以藥養醫,取消的只是顯規則下的那一部分“明養”,而靠一紙政令是遠遠取消不了潛規則下日益嚴重的“暗養”的。

    醫改的困局其實來源于我們對市場萬能的執迷,我們已經迷失于通過市場手動解決問題的定勢思維之中,而沒有認識到醫藥需求并非像其它商品需求那樣是一種市場需求。普通的商品具有“泛替代性”,在廠商主導定價的市場狀態下,如果某種商品價格便宜了,則消費者就可能放棄其它商品的消費而增加其消費。之所以可以放棄,說明了其“選擇性”或“非必需性”特征。而醫藥產品卻不具有這些特征,少有人因為某種疾病有了有效救治的方法就去主動感染這種疾病、也沒有人因為什么藥品便宜了就會多吃幾粒;看不起病人們可以被迫“放棄治療”等死,但反過來再便宜的醫療也不會把人們吸引到病床上。

    醫藥的這種“非選擇性”或“必需性”,決定了其問題不能通過市場方式加以解決。市場是處理選擇性需求的,而醫藥不是選擇性需求,患病不是人們的選擇,求醫問藥純屬迫不得已。醫藥問題更多的屬于“民生”問題,不是市場問題。

    養,本身就不是市場行為模式。市場是交易,是非必需有需求之間的互通有無,不存在誰養活誰的問題。爭論商品生產過程究竟是企業主養活了工人還是工人養活了企業主完全不會有結論。

    養,是單向的,是義務和責任,不是交易。近些年逐步加大的醫保覆蓋以及逐步擴大的醫療報銷比例,說明“養醫”的方式正在從“以藥養醫”變成“以財(政)養醫”。我們通常對國防建設說成是“養兵”,養兵的給養就是來源于財政,抑或養醫也可以借用“養兵”的模式,沿著“以財養醫”試驗下去。大家都清楚,政府補貼最終是要實現“養醫”目的的,但是,一方面認可醫藥價格的高企,另一方面提高補貼,這依然是“市場化”思維模式,把左口袋里的錢大把地轉移到右口袋里。如果國家從藥品采購時的高藥價當中收取高稅收,再把這個高稅收用于補貼醫療和用于醫保,不是和這一模一樣嘛。這種折騰又有何意義呢?

    同基礎教育一樣,基本藥品庫的建設、基本藥品生產體系的完善,這些“去市場化”方式才是這些民生領域改革的正確路徑。

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