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    如何推進醫療支付方式的改革
    2019-04-08 全球品牌網  蔡江南

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    在許多國家的醫改中,支付方式改革都是一個重要的組成部分。最近,中國人力資源和社會保障部提出進行各種醫療支付方式的探索和改革,以控制醫療費用的過度增長。這同樣也是美國最近醫改中的一個重要內容,許多地方政府和組織正在進行各種支付方式的探索和試點。醫療支付方式改革本身是一個由各種因素組成的系統,本文將選擇一些有關的重要因素進行分析和闡述,希望有助于推進這方面的討論研究和改革實踐。

    “補供方”與“補需方”

    醫療支付方式的改革暗含了一個重要前提,即醫療籌資方式以第三方支付(醫療保險)為主導。與此相反的籌資方式是,將醫療資金直接投入給醫療供給方(醫療機構),從而無需經過第三方渠道,因此便不存在所謂的支付方式改革。將醫療資金直接投入醫療機構,只能通過政府的集中預算和分配機制,這種醫療籌資方式可以通俗地稱為“補供方”;而將政府和各種渠道的資金直接投入醫療保險,這種第三方支付的籌資方式可以通俗地稱為“補需方”。

    從我國新醫改方案起草開始,就一直存在著“補供方”與“補需方”兩種觀點的爭論。從最后通過的新醫改方案、以及近年醫改實踐來看,“補需方”占了主導地位。各級政府大力推進建立全民覆蓋的社會醫療保險體制,在很短的幾年內,城鄉基本實現了醫療保險的全覆蓋,盡管其保障水平還有待提高。

    然而,“補供方”或政府集中預算分配的觀點還會通過各種方式表現出來。例如,在對基層醫療機構的改革上,主張“收支兩條線”的觀點有很大影響,即主張政府將基層醫療機構的收入和支出分為兩個獨立的戶,切斷收入與支出的直接聯系,通過政府通收統支來管理基層醫療機構。這種主張的理由在于,通過切斷收支間的聯系,便可以消除醫療機構的創收動力,從而有利于解決過度醫療的問題、緩解看病貴、醫療服務的公益性。然而,在政府通收統支的情況下,醫療支付方式的改革便成為多余,醫療保險本身的存在也成為多余。因此,“補需方”籌資模式是醫療支付方式改革的必要前提,而我們所討論的支付方式改革主要就是醫療保險支付方式的改革。

    “保險風險”與“績效風險”

    不同支付方式主要是指醫療費用的不同支付單位,從最小的支付單位“服務項目”,到最大的支付單位“病人人頭”。醫療費用不同支付方式之間的區別,本質上在于醫療費用風險在費用支付方和醫療服務方之間的不同分攤。我們可以將醫療費用風險劃分為“保險風險”和“績效風險”兩個部分。

    每個受保人之間的健康狀況和疾病風險不同。從大量經驗數據來看,在任何時點上,人口中總是有一小部分人健康狀況很差,疾病風險很高,因此需要消耗大量醫療資源和費用。這種與個人健康差異相聯系的醫療費用風險,可以稱之為“保險風險”或“人頭風險”。從保險公司盈利角度來看,總是希望能夠避免吸收疾病風險高的人,而愿意選擇健康的人參加保險。

    在病人健康狀況既定的前提下,當某一個具體疾病發生時,在治療過程中,還會存在醫療費用的風險,這與采用的不同治療方式、治療強度等因素有關。總之,我們將醫療風險中與病人本身客觀狀況有關的風險歸為“保險風險”,將與醫療方有關的主觀治療風險歸為“績效風險”,前者是一種不可控風險,而后者是一種可控風險。

    在按服務項目付費的支付方式下,所有醫療費用風險(“保險風險”和“績效風險”)都一古腦由支付方來承擔,醫療服務方不承擔任何風險。因此,在這種支付方式下,醫療服務方多提供治療就能獲得更多的經濟收益,從而沒有改進績效的積極性,不利于醫療費用的合理控制。反之,在按人頭付費的支付方式下,所有醫療費用風險一古腦都由醫療服務方來承擔,醫保方不再承擔任何費用風險。這樣,醫療服務方實際上承擔了保險功能,而醫保機構只承擔了籌集資金的功能。當一個醫療機構具有很大規模,聚集數量足夠多的病人時,同時又提供多種不同類型的醫療服務,并與病人保持穩定的服務關系,只有當這些條件得到滿足時,這個醫療機構或集團才有可能承擔“保險風險”。

    現實中存在著一個機構同時承擔“保險風險”和“績效風險”的情況,例如美國的大型健康維護組織(HMO)。我們可以看到從一些大型醫療機構發展出醫療保險功能的情況,也可以看到一些大型醫保機構發展出提供醫療服務的情況。但是在一般情況下,“保險風險”由專業化的醫療保險組織來承擔,而“績效風險”由醫療機構來承擔。這種合理的專業化分工有利于醫療行業的健康發展和病人利益的有效保護。

    我們可以看到,在許多國家中,一般只在基層醫療服務中,對全科醫生采用按人頭付費的支付方式,其前提條件是:病人數量達到一定規模,從而有利于“醫療風險”的合理分布;同時醫生與病人之間存在穩定的聯系,從而有利于醫生管理病人。因此,我們應當慎重采用按人頭付費以及相關的總額預算包干方式,不然將“保險風險”推給不具備條件的醫療機構來承擔,最終會醫療服務方和病人的利益帶來損害。

    價格與數量

    支付方式改革主要針對醫療費用支付單位(即價格)。由于醫療費用是價格與數量兩個變量的組合,除了在按人頭付費或總額包干的情況下(已經包含了價格和數量在內),我們在改變價格單位時必須考慮對數量的影響。例如在按服務項目付費的情況下,醫療機構便存在著增加服務量來增加收入的動力。在住院治療按住院日為支付單位的情況下,醫院便有延長住院天數來增加收入的動力。在住院治療按病種支付的情況下,醫院便有增加住院次數來增加收入的動力。在進行支付方式改革、改變支付單位時,需要考慮如何對醫療服務的數量進行監管,不然便無法控制醫療費用。價格單位越小,監控數量變化的任務便越艱巨。

    為了有效控制價格變化引起的醫療服務數量增長,可以考慮采用雙重支付單位并存的設計,即用一個較小的支付單位來即時支付醫療費用,同時用一個較大的支付單位進行年度結算,用以控制服務數量的變化。例如,美國馬里蘭州的醫院支付體系便屬于這種類型的設計:采用按服務項目進行即時支付,同時對每個醫院制定了年均住院人次費用標準,每個醫院住院人次費用考慮了每個醫院的病種結構、醫院本身的特點等因素。當即時支付的年均住院人次費用超過預訂目標時,醫院下一年的支付水平將會下降,反之則會提高。這種支付體系運行二十多年來,很好地控制了住院費用的增長。美國麻州最大的醫保組織藍十字近年也在試行一種雙重支付單位的支付方式,即一方面按照服務項目即時付費,同時采用按人頭費用標準進行年度結算的預算控制。

    這種雙重支付單位的設計除了有利于控制數量和醫療費用增長外,在操作上也比較簡便。由于保留了原來的按項目支付方式,保險支付方和醫療服務方都熟悉這種方式,原來的支付系統仍然可以使用,不需要完全推到重來。此外,雙重支付單位的設計還有利于將醫療費用風險在支付方與醫療服務方之間合理分配:較小的支付單位使得醫保支付方承擔更大的風險,而較大的支付單位又使得醫療服務方最終分擔了一定的風險。

    數量與質量

    支付方式改革使得醫療服務方承擔一定的醫療費用風險,但醫療服務方既可以通過提高績效來控制風險和成本,也可以通過降低服務質量來控制風險和成本。因此,進行支付方式改革的同時,需要采取相應措施,來監控醫療服務質量的變化,促使醫療服務方確實通過改進績效,而非降低質量來控制風險。不然,支付方式改革會導致病人利益受損。

    除了直接對質量進行監管外,可以將支付水平與服務質量和績效掛鉤,建立按績效支付的機制。醫保支付方可以與醫療服務方簽訂合同,將一部分計劃支付的醫療費用(例如10%)扣押到對績效評估后再支付。如果醫療服務方的績效達標,就可以全部得到這部分扣押的費用;如果達不到標準則失去這部分費用;如果績效超標還可以獲得額外獎勵。

    支付單位與支付水平

    支付方式改革主要涉及選擇恰當的支付單位,來合理分配醫療費用風險,控制醫療費用的過度增長。在確定了新的支付單位后,仍然面臨著如何確定和調整支付水平的問題。或者說,在確定了價格單位后,還需要解決價格水平的問題。即使有了合理的支付單位,但如果不能有效控制價格水平的增長,我們仍然無法有效控制醫療費用的過度增長。

    可以有多種方式來進行價格水平的確定和調整。一個極端是完全由市場力量進行自發調節,即醫療支付方與醫療服務方自己進行博弈或談判,來確定和調整價格水平。只有在完全競爭市場的條件下,這種市場化的調節方式才可以使價格正確反映醫療成本和購買力。然而,醫療市場往往難以滿足完全競爭的條件,具有壟斷力量的醫療服務方或醫保支付方,會導致價格水平的扭曲,使價格過高或過低,最終損害到病人的利益。

    另一個極端是依靠政府行政力量來確定和調整價格水平。如果醫療經費的籌資完全通過政府稅收進行,醫療價格水平的調整會在很大程度上受到政府財政狀況的影響。政府財政通常會吃緊,從而連累醫療價格水平的調整。行政定價不僅影響整個價格水平,由于政府對于實際情況無法做出及時了解和反映,往往還會導致價格結構的扭曲。有時政府出于政治上的需要,也會維持價格結構的扭曲。例如,我國醫療服務與醫療產品(藥品、檢查)之間的價格結構扭曲,在行政定價的機制下長期無法得到解決。

    在上述兩種極端定價方式之間,可以有一種折中的定價機制,即醫保支付方作為與醫療服務方兩個整體之間的談判定價機制。可以以地區為談判單位,也可以以整個國家范圍為談判單位。可以建立一個價格談判委員會,委員會成員包括醫療支付方、醫療服務方、消費者、政府代表、和有關專家。價格水平的調整需要考慮供求雙方情況的變化,整個國民經濟發展水平的變化、國民健康狀況和疾病情況的變化等因素。

    支付方式改革與組織方式改革

    醫療支付方式的改革涉及到支付單位選擇、醫療服務數量、醫療服務質量、支付水平等多種因素。不僅如此,醫療支付方式改革除了需要在支付領域內進行改革外,通常還需要在醫療服務運行和組織方式上進行相應的改革。例如,當采用按服務項目付費時,醫療機構內部的各個部門可以分別計算和獲得費用支付,部門之間無需由此進行任何協調。而如果采用按病種收費方式時,醫保對病人一次住院只支付一筆費用,醫院內部的各個部門之間只有需要互相協調,才能保證病人得到妥善治療,并且及時出院,從而才能合理控制次均住院費用。

    當采用按人頭付費方式時,與病人治療有關的各個醫療機構,在治療上便需要建立相互協調的機制。同時,還需要建立如何將一筆醫療支付費用在不同醫療機構分配的機制。這意味著醫療服務的提供方式需要發生改革,從相互獨立分割的醫療組織體制,發展為相互密切聯系的一體化醫療組織。這種一體化可以是實體性的,即成立統一經濟核算的醫療集團;也可以是虛體性的醫療聯合體,即各個機構之間仍然保持原來獨立的經濟核算體,只是在治療過程和收入分配上進行分工和協調。因此,醫療服務組織方式的改革為支付方式改革提供了條件和保障。

    本文對支付方式改革涉及的一些主要因素進行了分析,但并沒有包括所有的有關。例如,在采用綜合性強的支付單位時,更需要考慮不同醫療機構承擔的病人疾病狀況的風險,舉行支付水平的相應調整。合理恰當的風險調整是確定合理費用支付的重要前提條件。醫療支付方式改革還需要建立相應的醫療費用考核指標體系,信息收集、處理和分析系統。因此,醫療支付方式的改革是一個系統性很強的配套改革,只有對各個方面進行統一考慮和綜合協調,才能實現支付方式改革的最終目標。

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