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    為何醫保付費機制如此關鍵?
    2019-04-03 全球品牌網  朱恒鵬

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    由于醫療醫藥價格扭曲(重要體現是“以藥養醫”機制),導致醫生及醫療機構診療行為扭曲,具體表現就是醫療機構及其醫生利用專業優勢誘使患者使用甚至過度使用一些可給醫院帶來較高利潤的高價藥以及高價設備檢查。其中一些藥品和設備檢查并非患者疾病診療所需,甚至根本不需要。所謂大處方、過度檢查、過度醫療指的就是這種現象。“看病難”、“看病貴”是醫療機構及醫生這種行為模式的必然結果。欲根治這一問題,實現醫療服務的有效供給和公平可及,必須理順醫療醫藥價格體系,消除以藥養醫機制。十七大確定的“醫藥分開”正是為實現這一任務而確定的改革目標。然而,直接推行“醫藥分開”阻力很大,新醫改方案事實上擱置了“醫藥分開”改革。而目前正在著的公立醫院改革也阻力重重,步履艱難,改革前景存在很大的不確定性。之所以如此,是因為現有扭曲的醫療醫藥價格體系以及奠基于此的以藥養醫機制形成了一種扭曲的利益分配格局和一個寄生其上的、以行政權力為依托的強勢分利集團,改“以藥養醫”為“以醫養醫”的過程是一種利益格局的調整過程,盡管這一改革會使醫生和患者收益,但卻會剝奪行政主導集團的既得利益,這一集團是現行“以藥養醫”體制的最大受益者。“醫藥分開”之所以走不通,公立醫院改革之所以阻力很大,根本原因都在這里。

    但改革并非無法推進。轉換一下思路,我們會發現存在著另外一條阻力較小、從而較容易推進的改革路徑:“新醫改”確立的一個被各方一致認同的目標是建立覆蓋全民的社會醫療保險體制。在醫療保險覆蓋全民的情況下,醫療保險對醫療機構及醫生的付費機制(簡稱付費機制)事實上就是醫療服務和藥物的價格機制,當然也是針對醫療機構及醫生的經濟激勵機制。“新醫改”能否成功的根本就在于能否成功重建醫療機構及醫生的激勵機制,實現醫療機構及醫生和患者利益的“激勵相容”,使得那些符合患者利益的做法也符合醫療機構及醫生的利益,如此則醫療機構及醫生在追求自身利益的同時也最大化地實現了患者利益。國際經驗證明,可以通過醫保付費機制的精心設計構建這樣的激勵機制。比如在發達國家行之有效的門診按人頭付費、住院按病種付費制度。因此,醫保付費機制改革至關重要。這一改革在同樣能夠達到理順醫療機構及醫生激勵機制,規范其診療行為,實現醫療服務有效供給和公平可及的醫改目標的同時,也很大程度上繞開了當前新醫改的難點和阻力,避免了和既得利益集團的直接沖突。之所以如此原因在于:(1)合理設計醫保付費機制有助于減輕各級政府的財政壓力,從而能夠得到各級政府的大力支持。(2)醫保付費機制的改革和實施不影響現有的行政權力劃分格局,不會引起部門利益沖突,從而減少了改革阻力。比如,醫保付費機制的調整并不影響現有的醫療醫藥價格行政管制權,也不影響目前藥品集中招標采購的行政控制權,亦不影響相關部門對醫療機構的行政控制權。(3)醫保付費機制改革并不直接觸動現有藥品購銷格局以及寄生其上的利益分配格局,它也根本不需要以“醫藥分開”作為前提條件,它直接影響的是醫療機構及醫生的診療行為,而這種影響盡管最終會使整個醫療體制發生根本性的改變,但是變化過程卻非常溫和,不會產生急劇的利益沖突。形象地講,付費機制改革導致的醫療機構及醫生診療行為變化是一種“潤物無聲”的變化,是一個“溫水煮青蛙”的過程,沒有急劇的利益調整,因此也就沒有很大的改革阻力和體制反彈。一個設計合理的付費機制帶來的將是溫和卻又步履堅實的利益格局調整過程,同時也是一個有效供給且公平可及的新醫療體制的漸進形成過程。這樣的改革路徑不會帶來太大的社會沖擊和改革阻力,在保持醫療機構平穩運營的同時逐漸實現醫療體制的穩步轉型

    綜上所述,醫保付費機制改革是新醫改能否穩步推進并最終成功的關鍵。盡管新醫改方案給出了一些原則性的指導意見,但具體的付費機制設計還需要做進一步的深入研究。顯然,這一研究工作在中國具有非常重要的現實意義和應用價值

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