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    新醫改的邏輯
    2013-08-20 全球品牌網  葛延風
    與一般消費品不同,醫療衛生服務有其特殊性。包括計劃免疫、傳染病防控、婦幼保健等在內的公共衛生服務,具有典型的公共品性質。基本醫療服務則具有突出的外部性特征,不僅直接關系國民生活質量和國民健康,也關系社會和諧與可持續發展。因此,中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《醫改意見》)明確提出,要“把基本醫療衛生制度作為公共品向全民提供”。這是一項重大政治決策,是基于基本醫療衛生服務內在屬性和社會主義和諧社會建設目標的正確方向選擇。

      ——基本醫療衛生制度公共產品屬性全面強化,人民群眾得到實惠。

      《醫改意見》及《深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》自2009年3月頒布至今已三年。三年來,基于明確的改革方向和社會各界的共同努力,在確定的政策目標領域,進展順利。在公共衛生領域,財政投入全面落實并逐步提高,10大類41項基本公共衛生服務項目及7個重大專項全面啟動,體系建設及應急機制建設進一步強化。在醫療保障領域,新型農村合作醫療基本實現全面覆蓋,城鎮居民醫保也迅速擴面,加上城鎮職工基本醫療保險的不斷拓展,三項保障制度已覆蓋了95%以上的城鄉居民,基本實現了人人有制度保障。籌資水平特別是政府對新農合以及城鎮居民醫保的補貼水平也有了大幅度提高。在基層服務體系建設方面,基于政府大力投入和標準化建設,基層服務能力全面提升。同時,人事制度、分配制度、績效考核等也逐步改革和完善。在基本藥物制度建設方面,國家規定的307種基本藥物目錄和零差率銷售政策在基層公立醫療衛生服務機構全面實施,一些地區還結合自身情況擴大了基本藥物目錄,居民在基層用藥負擔明顯降低。公立醫院改革試點全面展開,各地相繼出臺了針對不同問題和不同目標的改革試點政策。

      通過一系列改革實踐并基于公共財政超過萬億元的新增投入,基本醫療衛生制度的公共產品屬性全面強化,人民群眾得到了實惠。總體上,醫藥衛生體制改革開局良好,也為未來進一步改革和發展奠定了基礎。

      ——改革面臨諸多困難與挑戰,應進一步突出保基本、強基層、建機制。

      在看到進展和成效的同時,還必須清醒認識到,我國衛生事業改革和發展仍面臨很多困難和挑戰,未來改革和發展的任務依然艱巨。一是經濟社會發展對醫藥衛生事業的要求越來越高。首先,改革開放以來國民經濟高速增長,2011年人均國內生產總值已超過5000美元,邁入上中等收入國家行列。在人民生活水平迅速改善的同時,對健康和醫療衛生服務質量的要求也大幅度提升。其次,我國正處于快速的城市化過程中,人口大量流動,生產和生活方式也在發生迅速變革。這不僅導致疾病譜更加復雜、公共衛生壓力加大,對衛生資源布局等也形成了巨大挑戰。第三,我國開始進入快速的老齡化過程中,不僅全社會的疾病負擔會日趨加大,對衛生籌資以及衛生干預重點選擇等也構成重大影響。第四,在全球范圍內,醫藥衛生技術突飛猛進,這一方面給很多疾病的防控和治療帶來了福音,同時也給衛生籌資帶來了更大壓力。二是各項具體政策都還有很大的改革和調整空間。在公共衛生領域,相對日益復雜的公共衛生形勢,整體防控能力還不強,政府提供的免費公共衛生服務范圍還較窄,對流動人口的公共衛生服務仍相對薄弱。在醫療保障領域,不同保障制度之間以及同一制度不同區域之間實際保障水平差距仍很大,新型農村合作醫療以及城鎮居民醫保的實際保障功能仍有待提高;統籌層次低、制度不統一等問題還明顯不適應城市化和人口流動需要。在基層服務體系建設方面,不同地區發展不平衡問題仍很突出;在全面增加了政府投入的同時,部分機構運行機制轉換相對滯后。在藥品領域,基本藥物的公共品屬性仍有待強化,在藥品生產、流通及消費領域,一些混亂問題依然存在。公立醫院改革試點雖然已經啟動,但受利益關系、長期形成的不合理激勵機制等影響,一些問題和矛盾仍然較為突出。三是一些深層次體制機制矛盾需要突破。醫療衛生體制的改革和完善,不僅涉及公共衛生、醫療保障、醫療服務以及藥品生產、流通等,還涉及財政體制、醫藥衛生管理體制改革以及政府和市場、政府和社會、政府和服務機構等多方面關系的調整。

      雖然醫藥衛生體制改革面臨的挑戰很多,但方向和目標是明確的, 就是要堅定不移按照《醫改意見》所提出的要求,強化基本醫療衛生服務的公共品屬性,在改革和發展的路徑選擇上,突出保基本、強基層、建機制。首先要突出保基本。一方面,雖然我國改革開放以來經濟發展迅速,但總體上,我國還是一個發展中國家,醫療衛生支出能力還相對有限,必須且只能優先保障公眾的基本健康需要;另一方面,國內外實踐早已證明,通過強化公共衛生服務,選擇適宜技術對常見病、多發病進行早干預、早治療,在投入有限的情況下照樣可以獲得良好的國民健康結果。在具體政策選擇上,“保基本”最關鍵的是通過政府直接投入和醫療保險制度建設,讓公眾在確定的領域能夠免費或低價享受服務。隨著國家經濟發展水平的提高和財力的提升,基本保障的范圍可以逐步擴大,基本服務水平也要逐步提高,以更好地維護國民健康權益。其次是要強基層。醫療衛生服務人人需要,因此,首先要解決的就是確保公眾看病就醫便捷。要實現這一目標,必須依靠和強化基層體系。世界各國的實踐也證明,建設一個高質量的基層醫療衛生服務體系,可以解決絕大多數居民的基本醫療衛生問題。同時,這也是突出保基本的基礎條件。從國際成功經驗看,無論是發達國家,還是發展中國家,都把基層體系建設放在重要位置。近幾年來,國家在農村鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構建設方面進行了大量投入和體制改革,基層能力全面提升。未來,要著重于完善基層體系建設,同時,還要根據人民群眾需要,把縣醫院放在重點發展的位置,構建更為完整的基層醫療衛生服務網絡,全面提升服務能力,讓人民群眾得到更高質量的服務。三是要建機制。醫療衛生是非常復雜的制度安排。在宏觀層面,涉及到政府和市場或者說國家、社會與個人之間的責任關系如何確定;在具體制度層面,涉及到醫療保障制度建設,也就是資金怎么籌集、怎么分配,涉及到服務由誰提供和以什么方式提供,還涉及到藥品的生產、流通和使用;在具體服務層面,則涉及到質量和安全管理,以及如何更好地調動醫務人員為公眾健康服務的積極性等問題。所有這些,都需要通過不斷推進改革,不斷完善體制和機制加以解決。從未來一個時期的情況看,建立合理的激勵和約束機制,逐步扭轉部分醫療衛生服務機構過度追求經濟利益目標傾向,突出服務的公益性是最重要的內容。

      ——以重點領域改革為突破口,統籌推進相關領域改革。

      醫藥衛生體制的改革和完善,不僅涉及公共衛生、醫療保障以及藥品生產、流通等,還涉及財政體制、醫藥衛生管理體制改革以及政府和市場、政府和社會、政府和服務機構等多方面關系的調整,需要進行周密和系統設計,通過深化改革予以解決。

      一是在重點領域要進一步實現突破。在健全全民醫保體系方面,在基本實現制度全覆蓋的基礎上,通過穩步提高籌資水平,進一步提高利用基本服務以及大額醫療費用的報銷比例,切實降低公眾負擔。同時,積極探索推進不同醫保制度間的融合與統籌層級的提高,特別是要推進異地就醫和結算制度建設,適應城市化和人口流動需要。在鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行機制方面,一方面要完善基本藥物制度,提升質量與突出公共品屬性并舉。同時,也要進一步完善非基本藥物的生產、流通以及價格形成機制,規范藥品市場。在加大對基層服務體系建設投入的同時,要進一步完善運行機制,強化人才培養,提升服務質量,確保服務便捷可及。進一步強化公共衛生服務的公共品屬性,逐步擴大免費服務范圍,盡快打破以戶籍為基礎的公共衛生服務模式,以流入地為基礎,實施開放式服務。在推進公立醫院改革方面,首先是要強化政府統籌規劃,既要逐步提升發展能力,更要重視醫療服務資源合理布局和供需平衡;其次是要重點解決補償問題,增加政府財政投入、完善醫療保險支付和價格調整并舉,系統解決以藥補醫等影響醫院健康發展的突出問題;第三是要全面改革醫務人員薪酬制度,讓醫務人員薪酬與服務質量和服務的健康績效掛鉤而非與服務收入掛鉤,規范收入來源。同時,盡可能考慮國際慣例,提升薪酬水平,更好地體現醫務勞動價值。第四是要全面借鑒國際經驗,完善考核和評價方式,改善對醫院和醫療行為的管理,進一步提升服務質量。在公立醫院改革問題上,既要關注體制問題,也要重視關鍵管理技術的運用。改革的基本目標是更好體現公立醫院的公益性,提高醫務人員的積極性和責任感,讓人民群眾得實惠。

      二是要穩步推進相關領域的體制建設。進一步推進醫改并促進醫藥衛生事業更加健康發展,相關領域的體制改革和完善也很重要。首先,要進一步理順政府和市場的關系。提供基本醫療衛生服務是政府責任,但在整個國家經濟發展水平還不高的情況下,一些高端服務、個性化服務則應當更多交給市場。在服務提供方面,除公立機構外,還應積極鼓勵民間和社會力量參與衛生事業發展,尤其是以非營利方式,形成多元辦醫格局。在基本服務方面,在理論和實踐證明有效的領域,可以引入市場機制。當然,引入市場機制,也必須同時強化政府的統籌規劃和監督職能。其次,是要理順不同層級政府之間的責任關系,重點是明確規劃、執行、投入和監管方面的責任,完善轉移支付制度,大力推進基本醫療衛生服務的均等化。此外,建立權責對等的行政管理體制,強化部門之間的協調配合,提升管理能力等也是要著重解決的問題。微觀領域的管理也需要高度重視。比如,基本醫療衛生服務離不開政府投入,但投入的重點領域如何選擇;如何在公共投入與產品定價之間建立聯動機制以確保公眾受益;如何合理分擔費用以更好保護中低收入群體利益、促進公平等等都需要研究和完善。

      三是要進一步完善改革的推進方式。由于涉及領域廣泛,關系復雜,醫藥衛生體制改革是世界性難題,因此,既要采取強有力措施大力推進,也必須穩妥。首先,要處理好鼓勵地方探索和強化宏觀指導的關系。我國很多領域的改革經驗都出自地方,鼓勵地方大膽探索很有必要。同時,醫療衛生事業畢竟有其內在規律,因此,必須強化宏觀規劃和對地方探索的指導。其次,要處理好綜合改革和分步推進的關系。比如在公立醫院改革問題上,依靠任何單項措施都很難取得突破,必須強調綜合改革。另一方面,同時啟動對所有公立醫院的改革也面臨諸多挑戰。近期,國家有關部門決定率先啟動對縣級公立醫院改革就是一個好的選擇。這既可以更好實現保基本、強基層的目標,也能夠為大醫院改革積累經驗并創造更好的環境條件。第三,必須堅持增量改革為主的原則,強化投入和轉換機制同步推進。

      雖然醫改仍面臨諸多問題和挑戰,但改革的方向是明確的,路徑也是清晰的。三年來的改革實踐也積累了非常寶貴的經驗。更重要的是,與其他很多國家相比,我們還有強有力的政治動員優勢,經濟基礎也日漸雄厚。通過社會各界的共同努力,這項改革一定能夠取得更大進展。

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